Załącznik nr 1
               do zarządzenia nr 162 Komendanta Głównego Policji z dnia 18 lutego 2008 r.
L.dz. ...............................  
ZIW -	
                                                                                
KARTA A
NOTATKA URZĘDOWA O PRZEMOCY W RODZINIE

Stopień	Imię i nazwisko funkcjonariusza sporządzającego notatkę	Jednostka Policji	
....................	...........................................................................................................	.............................................................	

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(data, godzina i przyczyna podjętych działań, stopień, imię i nazwisko innego(ych) funkcjonariusza(y) oraz jednostka Policji, okoliczności, miejsce i cel podjętych działań)

POKRZYWDZONY/A I:
(ofiara przemocy)

..........................................................................................
imię i nazwisko

..........................................................................................
imiona rodziców

..........................................................................................
data i miejsce urodzenia

..........................................................................................
adres zamieszkania

..........................................................................................
numer telefonu

..........................................................................................
dokument tożsamości

..........................................................................................
PESEL

..........................................................................................
stosunek pokrewieństwa	POKRZYWDZONY/A II:
(ofiara przemocy)

..........................................................................................
imię i nazwisko

..........................................................................................
imiona rodziców

..........................................................................................
data i miejsce urodzenia

..........................................................................................
adres zamieszkania

..........................................................................................
numer telefonu

..........................................................................................
dokument tożsamości

..........................................................................................
PESEL

..........................................................................................
stosunek pokrewieństwa	WSKAZANY/A SPRAWCA:

..........................................................................................
imię i nazwisko

..........................................................................................
imiona rodziców

..........................................................................................
data i miejsce urodzenia

..........................................................................................
adres zamieszkania

..........................................................................................
numer telefonu

..........................................................................................
dokument tożsamości

..........................................................................................
PESEL

..........................................................................................
stosunek pokrewieństwa	

ŚWIADEK I:

..........................................................................................
imię i nazwisko

..........................................................................................
adres zamieszkania

..........................................................................................
numer telefonu

..........................................................................................
dokument tożsamości

..........................................................................................
PESEL	ŚWIADEK II:

..........................................................................................
imię i nazwisko

..........................................................................................
adres zamieszkania

..........................................................................................
numer telefonu

..........................................................................................
dokument tożsamości

..........................................................................................
PESEL	ŚWIADEK III:

..........................................................................................
imię i nazwisko

..........................................................................................
adres zamieszkania

..........................................................................................
numer telefonu

..........................................................................................
dokument tożsamości

..........................................................................................
PESEL	

OPIS ZAISTNIAŁEJ SYTUACJI ZGODNIE Z INFORMACJĄ UCZESTNIKÓW

POKRZYWDZONY/A/ DOZNAŁ/A/	
TAK	
NIE	
NIE UST	
POKRZYWDZONY/A/ DOZNAŁ/A/	
TAK	
NIE	
NIE UST	
 Przemoc fizyczna				Przemoc psychiczna				
- popychanie				- izolacja				
- uderzanie				- wyzwiska				
- wykręcanie rąk				- ośmieszanie				
- duszenie				- groźby				
- kopanie				- kontrolowanie				
- spoliczkowanie				- ograniczanie
  kontaktów                                                                                                      				
Uszkodzenia ciała				- krytykowanie				
- zasinienia				- poniżanie				
- zadrapania				- demoralizacja				
- krwawienie				- ciągłe   
   niepokojenie				
- oparzenia								
inne (podać jakie) .....................................................................................................
...................................................................................................................................	
Zmuszanie do obcowania płciowego 
lub innych czynności seksualnych				
Zniszczenie /uszkodzenie/ mienia				
Zabór /przywłaszczenie/ mienia				
Groźba karalna /znieważenie/				
SPRAWCA DOZNAŁ	
TAK	
NIE	
NIE UST	
Uszkodzenie ciała				
- zasinienia				
- zadrapania				
- krwawienia				
- oparzenia				
inne (podać jakie) .................................................................................................................................................................................	

POPRZEDNIE INCYDENTY
PRZEMOCY
W RODZINIE	
TAK	
NIE	
Przemoc fizyczna			
Przemoc psychiczna			
Przemoc seksualna			
Uszkodzenie ciała			
Zgłoszenie organom ścigania			

KARTA A

ZACHOWANIE SIĘ STRON	POKRZYWDZONY/A/ I	POKRZYWDZONY/A/ II	SPRAWCA	
	TAK	NIE	TAK	NIE	TAK	NIE	
Trudność nawiązania kontaktu							
Spokojny/a/							
Płacz							
Zastraszony/a/							
Unika rozmów							
Agresywny/a/ wobec pokrzywdzonej/-ego/ /sprawcy/							
Stawia opór Policji							
Posiada broń palną							
Inne zachowania stron (sprawcy/pokrzywdzonego) zwracające uwagę (np. objawy świadczące o pozostawaniu pod wpływem leków, środków odurzających) .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................	

DZIECI BIORĄCE UDZIAŁ W ZDARZENIU (Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, pokrewieństwo wobec sprawcy, obrażenia fizyczne /np. zasinienia, zadrapania, krwawienia/, stan dziecka /np. spokojne, przestraszone, płacze/, inne własne spostrzeżenia. Jeżeli dziecko przewieziono do szpitala, placówki interwencyjnej, placówki rodzinnej, domu dziecka, inne, oddano pod opiekę osoby spokrewnionej, podać nazwę placówki lub dane personalne osoby i adres) .....................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DZIECI W RODZINIE (ilość, wiek)...........................................................................................................................................

OPIS MIEJSCA ZDARZENIA (np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, inne) ......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

INNE INFORMACJIE (np. sprawca oddalił się z miejsca zdarzenia, sprawców było więcej niż jeden (kto?), pokrzywdzonych/świadków było więcej (kto?))..........................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DZIAŁANIA PODJĘTE WOBEC POKRZYWDZONEGO/-EJ/, SPRAWCY	POKRZYWDZONY/A/ I	POKRZYWDZONY/A/ II	SPRAWCA	
	TAK	NIE	TAK	NIE	TAK	NIE	
Pouczenie							
Środki przymusu bezpośredniego (jakie) ......................
........................................................................................							
Badanie na zawartość alkoholu w organizmie (wyniki)	
.......................
(wynik)		
.......................
(wynik)		
..............
(wynik)		
Izba wytrzeźwień							
Policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych
/do wytrzeźwienia/							
Policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych							
Policyjna izba dziecka							
Udzielono pomocy medycznej
numer zespołu pogotowia ..............................................							
Miejsce przewiezienia (sprawcy/pokrzywdzonego), adres (np. szpital, placówka pomocowa (jaka), rodzina, inne) ....................................................................................................................................................................................................  ....................................................................................................................................................................................................	

BRAK WARUNKÓW DO WYPEŁNIENIA KARTY NA MIEJSCU ZDARZENIA/INTERWENCJI/:                   
	
                                      TAK                                      	                        NIE                     
	
            .........................................................................                                                             
                                                                                                                              (podpis policjanta sporządzającego notatkę)    

Przemoc w rodzinie - jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste osób najbliższych (małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu), a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.

                                                        Załącznik nr 2
                                  do zarządzenia nr 162 Komendanta Głównego Policji z dnia 18 lutego 2008 r.
                                                                             
KARTA B

INFORMACJA DLA OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE

PRZEMOC W RODZINIE - jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste osób najbliższych (małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu), a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.

Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeśli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Pamiętaj, że prawo stoi po Twojej stronie. 

Wzywając Policję masz prawo do:
•	Zapewnienia Ci bezpieczeństwa ze strony interweniujących policjantów (art.15 ust.1 pkt 3 ustawy o Policji 
– policjanci wykonując czynności mają prawo zatrzymywania osób stwarzających w sposób oczywisty bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego, a także mienia).
•	Informacji o interweniujących policjantach – możesz spytać o stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny policjantów, a także o nazwę i siedzibę jednostki, w której pracują.
•	Wskazania dokumentacji policyjnej jako dowodów w sprawie przeciwko sprawcy przemocy.
•	Zgłoszenia interweniujących policjantów jako świadków w sprawie karnej przeciwko sprawcy przemocy.

Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:
•	znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - art. 207 k.k.,
•	pozbawienie człowieka wolności – art. 189 k.k.,
•	grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza 
w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona – art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego),
•	stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania, lub znoszenia określonego stanu – art. 191 k.k.,
•	doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie) oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub wykonania takiej czynności - art. 197 k.k.  (ścigane na wniosek pokrzywdzonego),
/UWAGA! Przestępstwo to popełnia również mąż, gwałcąc własną żonę!/,
•	powodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy 
w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała– art. 156 k.k.,
•	powodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia na okres dłuższy niż 7 dni, w wyniku którego pokrzywdzonym jest osoba najbliższa (ścigane na wniosek pokrzywdzonego), jeżeli naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia nie trwał dłużej niż 7 dni (ściganie przestępstwa odbywa się z oskarżenia prywatnego) 
– art.157 k.k.,
•	uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) – art. 209 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu),
•	kradzież lub kradzież  z włamaniem na szkodę osoby najbliższej – art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego),
•	niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku – art. 288 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego),
•	porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny – art. 210 k.k.,
•	uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru – art. 211 k.k.,
•	obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania – art. 200 k.k.,
•	rozpijanie małoletniego, dostarczając mu napoju alkoholowego, ułatwiając jego spożycie, lub nakłaniając go do spożycia takiego napoju – art. 208 k.k. 

Masz też prawo do złożenia na Policji lub w Prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez osobę, która krzywdzi Ciebie lub/i Twoją rodzinę. 
Przypominamy jednak, że zgodnie z art. 234 k.k. – podlega karze osoba, która przed organem powołanym do ścigania lub orzekania w sprawie o przestępstwo bądź wykroczenie, fałszywie oskarża inną osobę o popełnienie przestępstwa lub wykroczenia.
KARTA B

Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, nie zmieni się, będzie dalej stosował przemoc, bez względu na składane obietnice, następnym razem może być znacznie gorzej.

Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać, pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją z psychologiem, terapeutą lub inną osobą pomagającą ofiarom przemocy, np. w ośrodku interwencji kryzysowej.  

Pamiętaj, że zahamowanie przemocy jest możliwe, możesz  z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich bliskich. 
Jak to możliwe ? 
Zrób dwa kroki:
1.	Krok pierwszy - zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):
Kto Cię skrzywdził? Imię i nazwisko .........................................................................................................................................
Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy? /mąż, żona, konkubent, konkubina, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne – podać kto/ ....................................................................................................................................................................................
Kiedy to się stało? data ..................................... godzina ..................... miejsce ........................................................................
Na czym polegała przemoc? /awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne – podać jakie/ ..................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? ....................................................................................................................................
Kto interweniował? imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka ....................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie?  TAK                   NIE
Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? /raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej/ .................................................
Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ...............................................................................................................................
Czy przemocy towarzyszy picie alkoholu?   TAK                   NIE
Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca?  TAK                   NIE        (Kto? ........................................................................)
2.	Krok drugi - zgłoś się do instytucji i organizacji zobowiązanych do udzielenia Ci pomocy. 
Poniżej podaliśmy Ci, o jaką pomoc możesz się do nich zwracać.
Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie – pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości
Ośrodki Pomocy Społecznej – pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.
Prokuratura, Policja – możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się, popełnionym na Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej,
Sąd Rodzinny i Nieletnich – możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub dotyczących spraw opiekuńczych Twoich dzieci.
Specjalistyczne Ośrodki Wsparcia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie – zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy psychologicznej i medycznej oraz wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
Służba zdrowia – możesz tam uzyskać zaświadczenie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc lekarską, spytać 
o adresy specjalistycznych poradni lekarskich. 
Komisje Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – jeśli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.

Lokalne placówki pomocy ofiarom przemocy domowej:
Nazwa                                                                 Adres                                                          Telefon
………..…………………………………………...……………..................................………………………………………...
………………………………………………………………………………..................................……………………………
……………………………………………………………………………………..................................………………………
……………………………………………………………………………..................................………………………………
………………………………………......................................................................................................................................................................................................…………………………………………..................................…………………………

Możesz zadzwonić też na numery telefonów: Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 0-801-12-00-02 (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 
10.00 – 22.00, w niedziele i święta w godzinach 8.00 – 16.00), tel. (022) 666 28 50 – dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 17.00 – 21.00), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info, Policyjnego Telefonu Zaufania  tel. 0-800-120 226 (linia bezpłatna, czynna codziennie w godzinach od 13.00 
do 21.00, od godz. 21.00 do 13.00 włączony jest automat informujący o godzinach funkcjonowania telefonu). 

Na skutek rozpoczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja, dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazana  organom administracji rządowej i jednostkom samorządu terytorialnego bądź podmiotom, którym zleciły one realizację zadań z zakresu przeciwdziałania przemocy w rodzinie.

Pamiętaj, że w przypadku poinformowania Cię przez policjanta o zakończeniu procedury „Niebieskie Karty” masz takie same prawa jak wcześniej. Możesz wzywać Policję na interwencję, poprosić dzielnicowego, żeby przyszedł do Twojego domu i zwracać się o innego rodzaju pomoc czy udzielenie informacji.